Terre di Canossa 2012, Iscrizione online






Terre di Canossa 2012, Iscrizione online

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Terre di Canossa 2012

Iscrizione online 2012

Per partecipare alla manifestazione occorre compilare in ogni parte il presente modulo.
Il Comitato Organizzatore valuterà ogni richiesta e risponderà entro 5 giorni lavorativi.
In caso di accettazione della richiesta, l'iscrizione dovrà essere confermata con il versamento della quota come da istruzioni che verranno inviate.

In alternativa è possibile scaricare il modulo d'iscrizione in pdf da compilare e inviare via fax allo 0522-441633.


I campi contrassegnati con l'asterisco * sono da compilare obbligatoriamente.
Dei campi contrassegnati con ** , uno solo è obbligatorio.

DRIVER
Nome* Cognome*
Data di nascita* Luogo di nascita*
Indirizzo* CAP*
Città* Provincia*
Nazione*
Email*
Telefono* Cellulare*
Fax    
Patente n.* Scadenza*
Licenza CSAI n. (obbligatorio se si dispone di licenza)

Sesso *


Taglia *

F M XS S M L XL XXL
CODRIVER
Nome Cognome
Data di nascita Luogo di nascita
Indirizzo CAP
Città Provincia
Nazione
Email
Telefono Cellulare
Fax    
Patente n. Scadenza
Licenza CSAI n. (obbligatorio se si dispone di licenza)

Sesso


Taglia

F M XS S M L XL XXL
CONCORRENTE (Compilare solo se diverso dal Driver)
Nome Cognome
Data di nascita Luogo di nascita
Indirizzo CAP
Città Provincia
Nazione
Email
Telefono Cellulare
Fax    
Licenza CSAI n. (obbligatorio se si dispone di licenza)
Sesso F   M
CLUB
Nome Indirizzo
Città Provincia
Telefono Licenza CSAI n. (obbligatorio se si dispone di licenza)
VETTURA
Marca* Modello*
Anno* Targa*
Fiche CSAI** Fiche FIA**
Passaporto FIVA** Omologazione ASI**
Certificato AAVS** Polizza assicurazione n.*
Scadenza* Compagnia*
ALTRE INFORMAZIONI
Auto al seguito/Assistenza (seguirà chiamata dalla Segreteria)
Pernottamenti in due camere DUS
Pernottamenti in SUITE
Privacy
Ai sensi del D. Lgs. 196/03, i dati raccolti verranno utilizzati esclusivamente per informare periodicamente in merito alle attività ed alle iniziative di GranPremioTerrediCanossa e non verranno diffusi a terzi. Il conferimento dei dati è facoltativo, tuttavia senza riferimenti personali non sarà possibile fornire i servizi richiesti. L'interessato può esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. 196/03. Il titolare del trattamento dati è GranPremioTerrediCanossa - Reggio Emilia, Italy.

Accetto*



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